Vragenlijst Volwassenen en jeugdigen vanaf 16 jaar. Intake, tevens behandelovereenkomst

  1. Je naam, woonadres, telefoonnummer(s) en e-mailadres.
  2. Je geboortedatum en geboorteplaats.
  3. De naam, het adres en telefoonnummer van je huisarts (die raadpleeg ik uitsluitend na schriftelijke goekeuring van jou).
  4. Leef je alleen? Heb je een relatie of heb je die gehad? Hoe lang?
  5. Heb je kinderen? Welke leeftijden?
  6. Wat voor werk doe je of heb je gedaan?
  7. Wat zijn precies je gezondheidsklachten; zowel lichamelijk als geestelijk/emotioneel. Ook kleine klachten vermelden. 
  8. Waar wil je met mij samen het eerste aan werken; wat heeft prioriteit voor je? Dit wordt mede onze behandelovereenkomst.
  9. Is je huisarts op de hoogte van je klachten? Wat zijn zijn bevindingen en adviezen?
  10. Ben je elders (eerder) onder behandeling (geweest) voor je klachten? Bij wie? Wat waren de bevindingen en resultaten?
  11. Welke medicijnen (homeopathie) gebruik je en waarvoor? Gebruik je voedingssupplementen? Welke?
  12. Zijn er vaccinaties geweest in je leven die problemen hebben gegeven (achteraf)?
  13. Gebruik je of heb je gebruikt: drugs, alcohol, sigaretten, zoetstoffen? Vermeld van elk hoeveel, hoe lang en tot wanneer? Lees ook de Algemene Voorwaarden van mijn praktijk hierover.
  14. Welke onprettige gebeurtenissen, trauma’s of teleurstellingen hebben zich in je leven voorgedaan?
  15. Over wat heb je nog verdriet? (of: over wat ben je nog teleurgesteld ?)
  16. Als je angst hebt, waar gaat dat dan over?
  17. Hoe is de zwangerschap van jou verlopen en hoe verliep je geboorte?
  18. Hoe is het contact met je ouders en je overige familie?
  19. Mag ik aannemen dat je de Algemene Voorwaarden gelezen hebt en er akkoord mee gaat? Eveneens met de prijsafspraken? Anders graag met mij persoonlijk contact opnemen alvorens de eerste sessie plaats vindt. De antwoorden op de vragen van deze lijst (met name punt 8 ) geldt als behandelovereenkomst. Met het beantwoorden en uitwerken van deze intakevragen ga je akkoord met het starten van de behandeling.
  20. De antwoorden op de intakevragen maken deel uit van de behandelovereenkomst.
  21. Opmerking: in de wijk waar ik woon/werk geldt de regeling 'VERGUNNINGPARKEREN".  Je kunt bij mij een bezoekerspas halen. Die moet je achter de voorruit van je auto leggen. Na de sessie moet deze kaart weer bij mij worden ingeleverd. Het is niet anders helaas. Je kunt ook parkeren tegen betaling bij de winkels of op de parkeerplaats bij het station en dan even lopen.


Vragenlijst beantwoorden voor de eerste sessie

Het is belangrijk dat je de antwoorden op de vragen op deze lijst enkele dagen voor de eerste sessie aan mij opstuurt. Dat kan per e-mail (info@azuleen.nl) of per post. Vermeldt bij elk antwoord het coresponderende nummer van de vraag. Breng op de eerste sessie ook een kleine recente foto van jezelf mee. Vergeet niet om je legitimatiebewijs mee te brengen. Ik vertrouw er op dat je de vragen van de intake naar waarheid en zo volledig mogelijk beantwoordt.