Vragenlijst Volwassenen en jeugdigen vanaf 16 jaar. Intake, tevens behandelovereenkomst

  1. Je naam, woonadres, telefoonnummer(s) en e-mailadres.
  2. Je geboortedatum en geboorteplaats.
  3. De naam, het adres en telefoonnummer van je huisarts (die raadpleeg ik uitsluitend na schriftelijke goekeuring van jou).
  4. Leef je alleen? Heb je een relatie of heb je die gehad? Hoe lang?
  5. Heb je kinderen? Welke leeftijden?
  6. Wat voor werk doe je of heb je gedaan?
  7. Wat zijn precies je gezondheidsklachten; zowel lichamelijk als geestelijk/emotioneel. Ook kleine klachten vermelden. 
  8. Waar wil je met mij samen het eerste aan werken; wat heeft prioriteit voor je? Dit wordt mede onze behandelovereenkomst.
  9. Is je huisarts op de hoogte van je klachten? Wat zijn zijn bevindingen en adviezen?
  10. Ben je elders (eerder) onder behandeling (geweest) voor je klachten? Bij wie? Wat waren de bevindingen en resultaten?
  11. Welke medicijnen (homeopathie) gebruik je en waarvoor? Gebruik je voedingssupplementen? Welke?
  12. Zijn er vaccinaties geweest in je leven die problemen hebben gegeven (achteraf)?
  13. Gebruik je of heb je gebruikt: drugs, alcohol, sigaretten, zoetstoffen? Vermeld van elk hoeveel, hoe lang en tot wanneer? Lees ook de Algemene Voorwaarden van mijn praktijk hierover.
  14. Welke onprettige gebeurtenissen, trauma’s of teleurstellingen hebben zich in je leven voorgedaan?
  15. Over wat heb je nog verdriet? (of: over wat ben je nog teleurgesteld ?)
  16. Als je angst hebt, waar gaat dat dan over?
  17. Hoe is de zwangerschap van jou verlopen en hoe verliep je geboorte?
  18. Hoe is het contact met je ouders en je overige familie?
  19. Mag ik aannemen dat je de Algemene Voorwaarden gelezen hebt en er akkoord mee gaat? Eveneens met de prijsafspraken? Anders graag met mij persoonlijk contact opnemen alvorens de eerste se