Vragenlijst kinderen/jeugdigen jonger dan 16 jaar.

1. De naam, woonadres, telefoonnummer(s) en eventueel e-mailadres van het te behandelen kind. Onder "kind" wordt ook een jeugdige tot 16 jaar bedoeld.
2. De geboortedatum en geboorteplaats van het kind.
3. De naam, het adres en telefoonnummer van de huisarts 9wordt alleen in overleg geraadpleegd).
4. Met wie woont dit kind samen in hetzelfde huis?
5. Op welke school zit het kind en in welke groep? Hoe gaat het daar met het kind?
6. Welke hobby's heeft het kind?
7. Wat zijn precies de gezondheidsklachten; zowel lichamelijk als geestelijk. Vaak is er een samenhang tussen de diverse klachten. Mochten er eerder specifieke gezondheidsklachten hebben gespeeld, dan die graag ook vermelden.
8. Welke klachten hebben prioriteit in het behandelen?
9. Is de huisarts op de hoogte van de klachten van het kind? Wat zijn de bevindingen en adviezen van de huisarts?
10. Is het kind elders onder behandeling (geweest) voor deze klachten? Wat waren de resultaten? Alle ziekenhuisopnames of specialistische behandelingen tijdens het leven van het kind hier vermelden.
11. Welke medicijnen (homeopathie) gebruikt het kind en waarvoor? Gebruikt het kind voedingssupplementen? Welke?
12. Zijn er vaccinaties geweest in het leven van het kind die (wellicht) problemen hebben gegeven (achteraf)?
13. Snoept het kind?  Hoeveel? Welke e-nummers zitten er in de gebruikte snoep?
14. Welke onprettige gebeurtenissen, trauma’s of teleurstellingen hebben zich in het leven van het kind voorgedaan?
15. Hoe is de zwangerschap van het kind verlopen en hoe verliep de geboorte? Had moeder toen angsten of verdriet?
16. Hoe is het contact van het kind met de ouders en eventuele overige gezinsleden? 
17. Geven beide ouders/verzorgers toestemming voor een behandeling van hun kind in mijn praktijk? Graag de handtekening van beide ouders onder dit intakeformulier, tevens behandelovereenkomst. Ik teken deze overeenkomst bij de eerste afspraak in mijn praktijk.
18. Is het kind (indien dit qua leeftijd mogelijk is) op de hoogte van zijn klachten en de te door mij te geven behandeling.
    
19. Deze intakelijst en jouw/jullie antwoorden op de vragen geldent als behandelovereenkomst.
20. Opmerking: in de wijk waar ik woon/werk geldt de regeling 'VERGUNNINGPARKEREN".  Je kunt bij mij een bezoekerspas halen. Die moet je achter de voorruit van je auto leggen. Na de sessie moet deze kaart weer persoonlijk bij mij worden ingeleverd. Het is niet anders helaas. Je kunt ook parkeren tegen betaling bij de winkels of op de parkeerplaats bij het station en dan even lopen.